Cancerul de col uterin reprezinta a doua cauza de deces dupa cancerul de sin, in Romania existaind aproximativ 6000 de femei cuacest diagnostic. Vestea descoperirii, testarii si aprobarii in luna iunie 2006 a comercializarii unui vaccin impotriva papilomavirusului (HPV), considerat a fi principala cauza a producerii cancerului de col uterin, a fost primita cu caldura de comunitatea stiintifica medicala si de organizatiile femeilor din intreaga lume. Pina in prezent au fost date publicitatii numai 4 studii de mari dimensiuni privind eficacitatea vaccinarii impotriva HPV din care primele rezultate au fost publicate abia anul trecut. Impactul real al vaccinarii impotriva papilomavirusului, nu poate fi evaluat mai devreme de citiva zeci de ani, timpul scurs de la introducerea sa pe piata in anul iunie 2006 si pina la observarea efectelor sale reale, fiind in mod evident prea scurt. Imediat dupa introducerea pe piata a acestui produs promitator, producatorul a declansat o agresiva campanie de lobby pe linga autoritatile medicale din diferite state ameicane in vederea introducerii acestui vaccin in programele publice de vaccinare suportate de stat. In luna mai a anului 2008 Romania, una din cele mai sarace tari ale UE, a ajuns pe lista tintelor firmelor de lobby angajate de producatorii vaccinului, primind vizita distinsei fost secretar de stat SUA, Madeleine Albright pe post de mesager. Cum de a ajuns Romania asa o tinta importanta? Raspunsul poate fi gasit intr-un articol din New York Times din 21 feb.2007 - in care compania anunta ca in urma protestelor parintilor, grupurilor de advocacy si a expertilor in sanatate publica a luat decizia de a opri campania de lobby dusa pe teritoriul SUA. A fost absolut normal ca aceasta campanie sa se reorienteze catre zone in care pozitia autoritatilor sa fie mai usor influentabila decit in SUA. Demersul doamnei Albright a fost urmat de un succes rasunator pentru firma de lobby, materializat in decizia ministrului Nicolaescu de a introduce in rectificarea de buget a unei sume de aprox. 30 de milioane de dolari SUA destinata achizitionarii de vaccin anti HPV. Dupa decizia anuntata ieri de MSP Nicolaescu, Merck and co-poate informa linistit ca vaccinul se administreaza in scheme obligatorii prin programe de sanatate in inca o tara a Uniunii Europene.La momentul vizitei doamnei Albright in Romania, profesorul de boli infectioase Streinu-Cercel estima ca 80% din femeile din tara noastra sunt deja infectate cu papilomavirus. In aceste conditii, este surprinzator este ca pentru un program de depistare precoce a cancerului de col uterin nu s-au gasit resurse financiare. Vizita de lobby in favoarea profilaxiei cancerului de col uterin a avut insa menirea de a destupa urechile ministrului sanatatii care a descoperit utilitatea examenului Papanicolau, inventat de un roman si care este lag utilizat de femeile din intreaga lume. Consider ca MSP are obligatia morala si legala de a asigura totala transparenta asupra modalitatii in care s-a luat decizia introducerii pe scara larga a acestui vaccin. Persoanele pe a caror expertiza s-a bazat decizia trebuie sa faca cunoscuta dovezile de eficacitate si siguranta a tratamentului pe care le-au avut in vedere. Inainte de toate este o problema legala, eventualele reactii adverse grave sau chiar decese trebuind sa poata fi legate de responsabilitatea individuala a expertilor care au decis acest lucru, nu numai a ministrului sanatatii personal. Este absolut normal ca autoritatile care decid introducerea unui vaccin pentru care nu exista date de siguranta si eficacitate pe termen lung suficiente sa anunte si care sunt compensatjile pe care le vor oferi in cazul aparitiei unor complicatii severe. De asemenea ar fi corect ca MSP sa precizeze daca eventualele reactii adverse grave aparute pot fi privite ca malpraxis si daca acestea cad in sarcina personalului care face administrarea sau a decidentului politic! In absenta datelor stiintifice concludente, fiecare parinte este responsabil pentru decizia pe care o ia, pe proprie raspundere, de a i se administra vaccinul fetitei sale, dupa informarea adecvata din partea medicului care ii face recomandarea. Consider ca este obligatorie solicitarea acordului scris din partea parintilor. Inceperea administrarii vaccinului la nivel national, prin decizia Ministrului Sanatatii Publice, induce insa in eroare populatia, care poate credea ca aceasta decizie se bazeaza pe avizul bazat pe dovezi al specialistilor si ca urmare a experientei indelungate a acestora, ceea ce evident nu este cazul de fata! Dincolo de bunele intentii care anima producatorul, persoanele care fac lobby, minsterul sanatatii si guvernul Romaniei, cred ca avem datoria de a face o  corecta informare a publicului privind necunoscutele acestei decizii a oficialilor romani. Istoria medicinii cuprinde si exemple in care bunele intentii nu au fost suficiente pentru aparitia unor adevarate dezastre umane care au afectat tocmai femeile aflate la virsta fertila si produsul lor de conceptie.

* Trebuie sa precizez inca de la inceput ca acceptarea introducerii accestui program de vaccinare din fonduri publice reprezinta un fapt total neobisnuit, regula mondiala fiind aceea de a accepta acoperirea partiala sau totala din fondurile publice numai a acelor produse care si-au dovedit in timp eficacitatea, lipsa de nocivitate, avantajul economic fata de celelalte alternative terapeutice. Niciuna din aceste conditii nu este indeplinita in cazul vaccinului antipapilomavirus. Merita subliniat fapul ca spre deosebire de alte vaccinuri acoperite din bani publici, care au ca principala menire prevenirea imbolnavirii altor persoane, vaccinul anti HPV are ca menire prevenirea infectarii individuale a persoanei vaccinate cu respectivul virus si consecutiv prevenirea imbolnavirii de cancer de col uterin.

Vacinul anti-HPV, neacceptat in unanimitate in SUA
* Vaccinul a fost acceptat in scheme de vaccinare in unele state americane (doar in 20 din statele americane) in Australia si Germania, Italia, Franta si Austria, tari care acorda sume gigantice pentru ingrijirea sanatatii comparativ cu Romania. In luna septembrie este probabil ca si in Marea Britanie sa debuteze un program pilot de vaccinare destinat fetelor de 12-13 ani Romania este cea mai saraca tara membra a UE, din punct de vedere al alocarii de resurse financiare pentru sanatate, in prezent cheltuind doar 280 de euro pe cap de locuitor comparativ cu 2500-2800 in tari ca Marea Britanie, Franta sau Germania. Totusi, a fost suficienta o simpla vizita de lobby in favoarea vaccinarii pentru ca Guvernul Romaniei sa decida alocarea unei sume importante pentru achizitionarea unui vaccin pe care bogatii Europei nu si-l permit. In prezent nu stim pe ce perioada de timp se intinde protectia generata de vaccin (studiile se intind numai pe 3 ani), cum nu stim in ce masura afecteaza aceasta vaccinare imunitatea naturala impotriva HPV si cu ce implicatii. Trebuie sa stim ca in mod normal, 90% din cazuri se vindeca in termen de 2 ani fara o interventie terapeutica si ca un numar relativ mic de persoane dezvolta cancerul de col uterin in pofida faptului ca in 99% din cazuridiagnosticate se constata prezenta papilomavirusului2.
* Singurele date existente pina in prezent sunt urmarea unor trialuri clinice in care toate persoanele si-au exprimat consimtamintul scris pentru a participa la studiu. In absenta datelor clinice de siguranta, si a unor studii de faza 4, de postmarketing, relevante, consider ca informarea si obtinerea consimtamintului scris al parintilor este obligatorie.
* Desi actiunea de lobby, deja mentionata, s-a facut pe bugetul unui singur producator, guvernul Romaniei are la dispozitie doua variante de vaccin, produsul Gardasil (comercializat in Romania fabricat de Merck and co (MSD), si produsul Cervarix, de la GlaxoSmithKline. Care sunt criteriile dupa care va fi preferat unul sau celalat? Se va face licitatie publica, se va imparti frateste suma? Aceste date poate ca ar fi trebuit sa devina publice inainte ca Guvernul sa ia decizia alocarii sumei de 30 de milioane de dolari SUA, fiind greu de estimat cum s-a fundamentat tocmai la aceasta suma.
* Ipoteza in care MSP va opta pentru ambele vaccinuri, care dintre fete vor primi un tip de vaccin si care celalalt tip de vaccin si dupa ce criterii.

* Cheltuirea fondurilor in domeniul sanatatii are si putemic caracter etic. Alocarea peste noapte a unei sume de 30 de milioane de dolari, ceea ce reprezinta 2,5% din totalul sumelor suportate de CNAS pentru medicamente, inclusiv pentru programele nationale, denota un comportament politic care ignora total celelalte necesitati ale altor categorii de populatie. Profilaxia prin vaccinare trebui comparata cu costurile profilaxiei cancerului de col uterin prin screening. Alte afectiuni, cu un impact si consecinte incomparabil mai grave ridica probleme majore de finantare – si aici putem lua drept exemplu programul pentru diagnosticarea si tratamentul cu interferon pentru hepatitele virale, care afecteaza un numar impresionant de romani, confruntati cu acelasi spectru al cancerului (hepatic in acest caz) dar pentru care nu exista resurse financiare suficiente pentru diagnosticare precoce si cura! O vizita a unei persoane importante si lobbyul agresiv nu ar trebui sa fie suficiente pentru a favoriza anumite categorii de populatie in detrimentul altora!:

Decizia de alocare de resurse, integral suportate de stat, trebuie privita in perspectiva timpului. Astfel, daca suma alocata, de 30 de milioane de USD, ar fi suficienta pentru vaccinarea intregii populatii a fetitelor de 9 ani, in cazul in care imunitatea se va dovedi a nu depasi 5 ani. La fiecare acest interval suma se va dubla. Astfel in 10 ani se va fi cheltuit pe acest vaccin o suma de peste 500 de milioane de USD! Trebuie sa precizam ca, in conformitate cu rezultatele unui studiu de farmacoeconomie publicat de Kim and Goldie in NEJM in 21 aug 2008, costurile pentru profilaxia cancerului de col uterin sunt acceptabile pentru tari bogate numai daca vaccinarea se face o singura data in cursul vietii. In ipoteza in care vaccinarea trebuie repetata la 5 ani costurile sunt absolut imposibil de suprtat de catre tari foarte bogate precum SAU sau Australia, ce sa mai vorbim de Romania.

Vaccinarea HPV: Analiza cheltuielilor versus obligativitate
Analiza sustenabilitatii financiare si oportunitatii acestei cheltuieli trebuie facuta, asa cum am mai mentionat, si prin comparatie cu screeningul - al carui cost este de numai 10 euro per persoana comparativ cu 300 de euro per persoana cit necesita vaccinarea. Numarul stabilit de MSP de persoane beneficiare este de 100.000 de persoane pe an insa prin aceasta masura se evita costuri pentru sanatate care, ipotetic, ar putea surveni peste 20 de ani. In urmatorii 22-44 de ani de viata, mortalitatea prin cancer de col uterin a fetitelor care vor implini de 9 ani in urmatoarele 12 luni este de 10,6 (fata de 2,2 media UE) la 100.000 de femei in absenta vaccinarii! Ce ne facem insa cu cei care necesita costuri pentru ingrijiri astazi ce facem? Prin programul pentru tratamentul bolilor cardiovasculare Ministerul Sanatatii Publice a alocat o suma comparabila ca ordin de marime, numai 500 de EURO pe an, pentru numai 10.000 de pacienti care beneficiaza de angioplastie si montarea unui singur stent :(adesea pacientii au nevoie de 2-4 stenturi). In realitate 100.000 de persoane necesita astfel de interventie, in lipsa acesteia majoritatea devenind candidati la un infarct miocardic si chiar moarte subita in urmatoarele 12 luni!

Semne de intrebare asupra vaccinului anti-HPV
* Unele semne de intrebare le poate ridica chiar atitudinea producatorilor celor doua vaccinuri. Astfel, pentru Cervarix s-a cerut inregistrarea in SUA in anul 2007. Dupa o aminare solicitata de FDA, care a cerut informatii suplimentare, la jumatatea acestui an, chiar producatorul GlaxoSmithKline a cerut o noua aminare pentru a colecta si furniza mai multe date. Asa se face ca inregistrarea in SUA nu este asteptata mai devreme de anul viitor. Pe de alta parte, Merck and co., dupa ce a lansat pe piata un vaccin care acopera 90% din formele de papilomavirus care determina cancerul de col uterin, si-a retras solicitarile pentru a adauga alte noi tulpini la cele 4 initiate. Ratiunile pot fi de natura economica si chiar de strategie demarketing insa absenta unor informatii concrete lasa loc la speculatii pe aceasta tema.

Vaccinarea contra HPV: Adevarat experiment social
In fapt ne aflam in fata unui adevarat experiment social la scara nationala si drept urmare merita sa luam in considerate toate opiniile exprimate in lume, obligatia medicilor fiind aceea ca inainte de toate de a nu face rau pacientilor lor. Drept urmare, semnelor de intrebare exprimate mai sus trebuie sa adaugam si intrebarile date publicitatii in numarul din saptamina trecuta a uneia din cele mai influente publicatii medicale din lume, New England Journal of Medicine sub semnatura Charlotte J. Haug Doamna Haug ridica citeva intrebari strict legate de cunostiintele stiintifice disponibile pina in prezent prin prisma propriilelor decizii de includere a vaccinului in programele nationale de vaccinare ale diverselor tari ale lumii. Sa trecem in revista citeva dintre acestea.

* Pe ce isi vor fi bazat decidentii politici si autoritatile sanitare din unele tari sau state americane deciziile de acoperire a costurilor HPV de vreme ce efectele pozitive pe termen lung nu au cum sa fie evaluate si chiar mai mult, neexistind inca informatii asupra potentialelor efecte negative pe care vaccinul ar putea sa le genereze.

* Nu stim cum va afecta vaccinarea pozitia tinerelor fete fata de metodele de screening a cancerului de col uterin. Stiindu-se vaccinate este posibil ca acestea sa nu mai considere necesara prezenta la screening desi protectia nu se intinde decit pe doua respectiv patru din cele peste 20 (70 dupa alta sursa) tulpini de virus! Este adevarat ca tulpinile HPV-16 si HPV-18 par a fi responsabile de 70% din cazurile de cancer de col uterin insa restul de 30% din persoanele infectate pot ajunge sa fie expuse la un risc semnificativ tocmai datorita unei informari partiale si inadevate privind efectele vaccinului.

* Experienta clinica s-a dovedit benefica in ceea ce priveste aparitia leziunilor colului uterin. Datorita timplui scurt nu avem insa date concrete in ceea ce priveste beneficiile prin prisma aparitiei cancerului sau chiar a deceselor.

* Studiul Future II, deja mentionat mai sus, s-a desfasurat pe mai mult de 12.000 de persoane insa virsta lor era cuprinsa intre 15 si 26 de ani. Conform comunicatului Ministerului Sanatatii programul de vaccinare se va adresa elevelor de clasa a patra (stire newsin). Datele arata ca vaccinul este eficient numai daca infectia nu s-a produs. Cum infectarea se face prin contact sexual s-a luat decizia administrarii la o virsta la care se presupune ca nu s-a produs inceputul vietii sexuale. Prospectul vaccinului Gardasil cere insa ca pentru fetitele intre 9 si 12 ani administrarea sa se faca numai sub supravegherea si consultarea prealabila de catre un medic. Insa pentru aceasta virsta nu exista date stiintifice care sa garanteze absenta altor efecte secundare, vaccinarea la o asemenea virsta fiind acceptata de o singura tara UE cu exceptia Romaniei! As putea chiar spune ca asistam la generarea unei experiente clinice extraordinare, pe aproape 100.000 de subiecti nevoluntari (!), platita exclusiv de statul roman cu 30 de milioane de dolari. Un asemenea experiment ar fi costat firmele producatoare o suma imposibil de suportat, inclusiv de cei mai mari producatori din lume, de sute de milioane de euro. Daca administrarea se va dovedi fara consecinte negative pentru fetitele vaccinate cistigul producatorilor este gigantic, fara a cheltui nici un ban in plus pe cercetare.

Vaccinarea anti-HPV: Concluzie
In concluzie, in pofida datelor incurajatoare obtinute pina in prezent apreciez ca inceperea acestei campanii de vaccinare este prematura si insuficient fundamentata stiintific. Ar fi fost mult mai rationala aminarea luarii unei asemenea decizii, cel putin pentru 2-5 ani, pina ce experienta clinica ar fi justificat o astfel de decizie si numai in concordanta cu punerea la punct a unui sistem de screening adecvat, fuctional la nivel national. Totodata, finantarea ar trebui sa tina cont de impactul pe termen lung si toate situatiile clinice specifice tarii noastre care necesita alocarea de resurse financiare suplimentare. Este absolut ilogic si imoral sa cheltui o suma de 30 de milioane de usd pentru salvarea a 10 vieti, peste 30 de ani, refuzind dreptul la viata a 100.000 de persoane care vor muri in urmatorii 5 ani prin infarct de miocardic (decesul datorat cardiopatiei ischemice fiind de cel putin 20 de ori mai mare decit cel prin cancer de col uterin!) [13], de ex. prin comparatie cu o singura alta decizie controversata a MSP: aceea a efectuarii intr-un an a 59.573.557 analize in cadrul Programului National de Evaluare a Starii de Sanatate fara un obiectiv bine cuantificat. Singurii beneficiari reali ai acestui program (datele recoltate neavind nicio valoare stiintifica sau utilitate publica) sunt doar persoanele care si-au depistat afectiuni noi cu ocazia prezentei la medic (majoritatea prin consult si interviu nu prin analize). Costul acestui screening a fost de 1000 euro pentru un caz nou descoperit (154 milioane euro pentru descoperirea a 156.000 de persoane ce sufereau de boli de care nu aveau cunostinta!!!) cost pe care nu si-l permite nicio tara de pe mapamond pina in prezent.[14] conf.univ.dr.Sorin Paveliu Catedra de farmacologie clinica – Facultatea de medicina dentara/Univ.Titu Maiorescu Bucuresti [1]http://www.nytirnes.com/2007/D2/21/business/21 merck.html?fta=y consultat in 29 aug.2008

Un articol de Conf. Univ. Dr. Sorin Paveliu
www.sorinpaveliu.ro