În principiu oricine ar trebui să ştie să distingă între o migrena şi un alt tip de durere de cap. Caracteristic pentru migrenă este tipul pulsatoriu al durerii şi intensitatea relativ mare. Migrena poate cuprinde numai o jumătate a capului sau mai rar ambele şi poate fi însoţită de greaţă, vărsături, fotofobie, sensibilitate la sunete şi la anumite mirosuri. Frecvenţa poate fi foarte diferită de la om la om, media generala fiind de una pe lună. Alţi oameni au câte o migrenă săptămânal. Dacă frecvenţa depăşeşte 15 zile pe lună putem vorbi de migrenă cronică.
Nu mi-am propus în acest articol să repet tot ce se scrie în mod obişnuit despre migrena ci mai degrabă interesul meu a fost să aflu care este nivelul de cunoaștere la care s-a ajuns astăzi într-una din cele mai debilitante afecţiuni neurologice, nu atât prin severitate cât prin impactul uneori deosebit de puternic pe care îl are asupra celor afectaţi. Statisticile arată cam 15% din populaţie suferindă de migrene care se soldează cu pierderea orelor de muncă sau de şcoală, costuri mari cu sănătatea prin medicamentele scumpe necesitate, dar şi cu adevărate drame a celor implicaţi: viaţă de familie şi socială afectată, renunţarea în ultimul minut la activităţi planificate plus durerea puternică care în unele cazuri este cu adevărat insuportabilă şi care poate dura chiar până la 72 de ore! Mulţi migrenoşi trăiesc cu spaima următorului atac de migrenă, dezvoltă depresii, sunt în imposibilitatea de a susţine efortul pentru a avansa în carieră, femei renunţă la a avea o sarcină din teama de a nu putea lua medicamente în timpul ei şi din imposibilitatea de a suporta altfel durerile, iar mulţi sfârşesc colapsând la urgenţă din panică şi durere care nu se mai sfârşeşte.

De ce se declanşează o migrenă?
Dar să vedem, de ce se declanşează o migrenă? Descrisă pentru prima oară de Hipocrates cu 400 de ani înaintea erei noastre, există pentru migrenă o teorie vasculară şi una neuronală. Teoria vasculară îşi are rădăcini adânci în istorie fiind cunoscut încă din antichitate tratamentul migrenelor prin lăsarea de sânge sau trepanaţie (deschiderea scalpului pentru a „elibera presiunea”) - metode ce nu duceau întotdeauna la ameliorare ba chiar fiind periculoase datorită infecţiilor - fost dezvoltată de Harold Wolff  în anii 40. Medicul a observat o pacientă având dintr-o rănire precedentă o deschidere în scalp care întotdeauna premergător migrenei devenea retrasă înăuntru iar în timpul migrenei se expanda în afară. În continuare el a observat ramurile extracraniale ale carotidei îngroşate şi pulsând în timpul atacului migrenos iar efectuând operaţii pe creier sub anestezie locală a observat extrema senzitivitate legată de vasele de sânge aflate la nivelul meningelui (dura).
La aceste observaţii s-a adăugat faptul că la începutul secolului a fost descoperită acţiunea antimigrenoasă a ergotaminei, un alcaloid extras din cornul de secară care mult timp a fost folosit drept cel mai eficace medicament cunoscut pentru migrene şi care este în acelaşi timp un puternic vasoconstictor.
Până de curând, când s-a dovedit prin mijloace moderne (angiografie prin rezonanţă magnetică) existenţa migrenelor fără ca o vasodilataţie să aibă neapărat loc, teoria vasculară a fost general acceptată ca neputând fi combătută, deşi această teorie nu putea explica simptomele specifice de premoniţie (prodomul migrenei) care se caracterizează de exemplu prin oboseala excesivă, iritabilitate sau căscat repetat.
Nefiind încă pe deplin înţeleasă, cercetătorii sunt astăzi de acord cu teoria inflamației neurogenice în care vasele de sânge ce vascularizează meningele joacă un rol determinant. Mecanismul este extrem de complex şi pentru asta ar trebui să încerc să explic în câteva cuvinte felul în care simțim durerea şi ce tipuri de dureri cunoaștem.
Răspunzători pentru durere sunt ramuri neuronale care ajung până la periferie numite nociceptori (țineți-le minte numele căci vom vorbi foarte des despre ei în acest articol). Rolul lor este de a percepe şi transmite durerea către creier. De ce? Dacă ne apropiem de o flacără deschisă de exemplu și ținem degetul deasupra ei, în cel mai scurt timp nociceptorii vor transmite mesajul „durere-pericol”. Este un mecanism ancestral pentru a ne proteja. Altfel se petrec lucrurile la o inflamație. Dacă ţestul este atacat de bacterii, de exemplu, atunci se pune în funcțiune sistemul imunitar trimiţând într-acolo celule macrofage şi granulocite. Substanţele execrate de acestea irită nociceptorii care transmit mai departe senzaţia de durere. Dar în acest caz o corecţie imediată nu e posibilă, trebuie combătută inflamaţia.
La o durere neuropatică avem de a face cu aceiaşi nociceptori care au fost afectaţi direct: să zicem comprimaţi în lumbago sau deteriorați de infecția virală în Zona Zoster. Iritarea lor îi face să fie hiperactivi iar acea hiperactivitate este preluată de creier drept durere.
În afară de aceste tipuri mai este cunoscută şi un tip de durere aşa zis „fantomă” - durerea funcţională - fără nici o cauză concretă la care nociceptorii nu sunt implicaţi, durerea fiind generată la nivel central, de exemplu prin incapacitatea sistemului de a regula normal semnale dureroase. Astfel de dureri apar în depresii sau după un eveniment traumatic şi pot fi înrăutăţite de stres.
În mod interesant migrena este diferită de toate aceste tipuri de dureri, fiind unică prin faptul că implică o anume ramură de nociceptori cranieni, mai precis terminațiile craniene ale nervului trigemen. Acestea devin în migrenă iritate datorită unei reacţii în lanţ cu o origine încă sub dezbatere. Un anume „eveniment” în creier, ca să zicem aşa scânteia, declanșează o undă electrică de depolarizare (cortical spreading depression în literatura anglo-saxonă) care se propagă timp de aproximativ 24 de ore (studiile arată o viteză de 3-6 mm/min) implicând partea majoritară a creierului. În această perioadă are loc prodomul migrenos: oboseală, sensibilizare la lumina, căscat, iritare, atac de foame sau dimpotrivă lipsa poftei de mâncare, senzaţia ireală de spațiu modificat ca „privit printr-un tunel”, etc. Depolarizarea este responsabilă şi pentru aura pe care 20% din cei afectaţi de migrenă o au înaintea declanșării durerii propriu zise. În timpul aurei aceștia văd lumini, fulgere sau pete negre dar și alte simptome neurologice sunt posibile cum ar fi pierderea temporară a memoriei sau chiar a cunoștinței.


Depolarizarea iniţiază o cascadă de mediatori chimici care produc dilatația vaselor din dura mater. Acestea împreună cu terminațiile nervului trigemen formează o adevărată împletitură în contact foarte intim unele cu celelalte, „ca îmbrăţişate” acoperind zona de deasupra ochiului până în vârful capului. Datorită dilatației vasele încearcă să scape de fluidul în exces excretându-l în exterior. Fluidul la rândul său provoacă în continuare iritația și mai teribilă a terminaţiilor nervoase. Această iritaţie crescută face celulele să secrete şi mai mulţi mediatori chimici provocând o dilataţie şi mai mare, fluid şi mai mult şi iată: avem aproape tot tabloul atacului de migrenă. Iritate, terminaţiile trigemenului funcționează pe post de nociceptori şi trimit informaţia la creier: „durere mare”. Pulsul provoacă minuscule mișcări mecanice ale vaselor de sânge dilatate care apasă asupra nervilor acum deveniţi cu mult mai sensibili, de aceea simţim durerea migrenoasă ca fiind „pulsatorie”. Ca şi cum aceasta nu era deajuns, nervul trigeminal la rădăcina sa întâlneşte centre din creier care sunt şi ele afectate de iritaţia ce se propagă, cum ar fi centrul răspunzător pentru greaţă. Avem astfel imaginea completă a simptomelor: durere intensă, pulsatorie, în general pe o parte implicând zona de deasupra ochiului spre creştet sau uneori şi zona suboculară plus maxilarul, în funcţie de ce parte a trigemenului este afectată, fotofobie, sensibilitate la zgomot sau mirosuri, greaţă, vomă.
Mi-am permis să fac o schemă cât mai simplă posibil pentru a înţelege cum se petrece această reacţie de mediatori chimici în lanţ. Primul iritat datorită depolarizării este nervul periferic arătat în figură în albastru, acesta secretă neuropeptidele calcitocina CGRP, neurokinina KN și substanţa P care provoacă dilatația și excreția de fluid din vase. Ciclul se autoalimentează precum un uragan care se rotește sugând vaporii din ape calde producând iritație în continuare. Deci în mod logic ca să oprești migrena ar trebui să anihilezi una din aceste peptide. Cu adevărat acestea sunt țintele unor noi clase de medicamente în tratamentul durerii acute provocate de migrenă dar nu au fost încă înregistrate pentru piaţă. Speculez că rezultatele din studii clinice nu pot să facă faţă standardului actual care sunt triptanii.
Triptanii au fost o adevărată revoluţie în tratamentul durerii migrenoase. Aceşti compuşi sunt un exemplu minunat de design al unui medicament, căci ca structură sunt similari cu serotonina şi de asemenea cu ergotamina din care au fost inspiraţi. Bazat pe observaţia că extracte de ergotamină sunt eficiente în migrenă dar că efectele secundare cum ar fi greaţa şi voma le fac aproape de neutilizat, cercetătorii au pornit în căutarea unui compus care să se lege selectiv la receptorii de serotonină B şi D (5-HT1B 5-HT1D) dar să-l evite pe A şi pe cel de dopamină D2 răspunzător pentru efectele secundare nedorite ale ergotaminei. Primul compus din clasa sa a fost sumatriptanul, cunoscut în farmacii sub numele de Imigran. Sumatriptanul se descompune o mare parte în stomac, de aceea primele administrări s-au făcut prin injectare sau prin aplicare pe mucoasa nazală.
Îmi amintesc şi azi ziua când am folosit primul spray de Imigran. În zece minute durerea s-a ameliorat iar în treizeci de minute a dispărut! Fantastic!
Pentru mine ziua aceea a fost una din cele în care am mulțumit științei, cunoașterii, şi ambiției omului să descopere substanțe atât de miraculoase cum sunt triptanii.
Text: Carmela Boila-Göckel, Doctor in Stiintele Naturii (ma puteti urmari pe si pe facebook)
Referinte:
D. Levy “Endogenous Mechanisms Underlying the Activation and Sensitization of Meningeal Nociceptors: The Role of Immuno-Vascular Interactions and Cortical Spreading Depression” Curr Pain Headache 2012 11916-012-0255-1 Cinzia Costa, Alessandro Tozzi, Innocenzo Rainero, Letizia Maria Cupini, Paolo Calabresi, Cenk Ayata and Paola Sarchielli “Cortical spreading depression as a target for anti-migraine agents” The Journal of Headache and Pain 2013 14:62

Citeste si:
- Tratamentul migrenei cu triptani
- Cauzele si managementul migrenei