De multe ori am avut fantezia să scriu despre boli psihice şi dintr-un alt unghi de vedere decât al celui ce se crede sănătos mintal. „Ești nebun” sună de multe ori reproșul. „Ăla e schizofrenic”, mai auzi pe unii. Mai nou e la modă boala maniaco-depresiva, așa mult hulita tulburare bipolara. E în trend ca artiștii s-o aibă, numiți-i voi: Sting, Catherine Zeta-Jones, Carrie Fischer, Vivien Leight, ca sa dau numai câteva exemple ce-mi trec prin minte. „Ia uite la ăsta, e bipolar!” suna uneori gura sloboda a vreunui amic căruia omul i s-a confesat încredinţându-i secretul suferințelor sale. Rău a făcut.

Schizofrenia – o boala în care ceri creierului tău bolnav să recunoască ca e bolnav
De aceea încep seria mea despre boli mintale cu cea mai gravă: schizofrenia. Ce știu eu despre asta? "A Beautiful Mind" ii spune filmului in care carismaticul Russel Crowe are rolul principal.... Aveam la facultate un coleg foarte bun la matematică. La un moment a apărut în amfiteatru numai o umbră a sa, o fantomă. Nu mai putea lega cuvintele şi arăta ca o copie a fostului băiat vesel şi deștept care se mișca cu încetinitorul. După câteva zile a dispărut şi nu a mai apărut niciodată. La vârsta de 20 ani, câți avea el atunci, s-a declanșat boala cea îngrozitoare: schizofrenia. Nu știu ce s-a ales de el. Datele statistice zic că speranța de viață la schizofrenici e redusa cu 12 până la 15 ani.

Ce știm în ziua de azi despre schizofrenie?
Dar ce știm în ziua de azi despre schizofrenie? Ce știm noi, oamenii normali, cei care nu suntem nici medici și nici oameni de știința?  Știm ca un om din 100 suferă de aceasta boala. Știm poate că se declanșează la sfarsitul adolescenţei, cam pe la 18-20 de ani, şi începe în general cu un episod de psihoza. Ceea ce ne sugerează ca e o problemă de maturare a celulelor nervoase. Știm că are în faza acută simptome așa zise pozitive: halucinații, iluzii, delir, tulburări de gândire şi de mișcare. Știm că are în faza cronica simptome așa zise negative: lipsa de sentimente, aplatizarea afectivă, sărăcia vorbirii, pierderea puterii, imposibilitatea de a funcționa, de a merge la școală sau la serviciu. Fazele acute au poate ceva cu regularea dopaminei și nu e nici un secret pentru nimeni ca blocarea receptorilor dopaminei este până în prezent singura terapie folosită în schizofrenie. Poate are ceva şi cu serotonina poți crede, poate faza cronica seamănă puțin a depresie? Realitatea e că depresia este în marea majoritate a cazurilor în relație de co-morbiditate cu boala schizofrenică.

Ce se întâmplă de fapt in schizofrene?
Până acum este clar că schizofrenia este o boala extrem de complexă pusă pe seama multiplelor gene defecte şi este rezultatul a 3 mecanisme combinate – pe care le prezint în ordinea cronologică a descoperirii lor:
Excesul de dopamină: aici nu e nimic foarte nou de spus. Teoria dopaminei este de mult timp verificată şi acceptatş. Am citit de curând un material vechi din anii 80 (publicat în British Medical Journal) care m-a impresionat prin folosirea argumentelor pro si contra pentru a justifica teoria dopaminei într-un mod revoluționar pentru acea vreme. Iată ce spune acest articol:
"Schizofrenia este cu siguranța provocata de un dezechilibru al dopaminei, caci persoanele care abuzează de amfetamine a căror acțiune declanșează un exces de dopamina au simptome de halucinație asemănătoare cu cele ale bolnavilor de schizofrenie." De asemenea, medicamentele antipsihotice – cele care erau cunoscute în acea perioadă - toate blocau receptorii dopaminici şi erau într-o oarecare măsură eficiente. Însă argumentul final a fost descoperirea făcută prin studiul materiei cenușii provenite de la pacienți decedați care posedau mai mulți receptori de dopamină decât persoane care nu sufereau de această boala. Şi după cum se știe în biologia moleculară excesul unei substanțe în corp provoacă o multiplicare a receptorilor săi.
Ceea ce este trist este că după stabilirea teoriei dopaminei nu s-au mai făcut progrese substanțiale în tratarea schizofreniei.
Medicamentele din prima clasa de antipsihotice cum ar fi Haloperidolul (descoperit în 1958) şi Thioridazin se leagă puternic la receptorii de dopamină şi mai slab la cei histaminici. Clasele mai noi, de exemplu Risperidona (aprobat de FDA în 1994) are în plus acţiune agonistă la receptorii serotoninici, prezentând şi o acţiune benefică asupra simptomelor negative ale schizofreniei. Ambele categorii sunt temute pentru efectele secundare, cel mai cunoscut fiind sindromul extrapiramidal – un soi de Parkinson indus – după care urmează tulburări ale echilibrului hormonal care duc la amenoree sau galactoree sau cele de metabolism care duc la îngrășare sau diabet.
Medicamentele mai moderne se încadrează în categoria antipsihotice atipice. Pentru multe dintre ele licenţele au expirat, multe versiuni generice au fost aprobate. Din aceasta categorie fac parte printre altele olanzapina (Zyprexa aprobat 1996) quetiapina (Seroquel aprobat 1997) sau aripiprazol (Abilify aprobat in 2002) .  Acestea se remarca prin efecte secundare mai blânde mai ales în legătura cu sindromul extrapiramidal care este practic absent. De asemenea aceste medicamente sunt folosite pe scară largă şi pentru boala maniaco-depresivă pentru tratarea episoadelor de manie sau ca întreținere – fiind cunoscute în jargon farmaceutic sub numele de „mood stabilizer” – stabilizatori emoționali.  Nefiind un uriaș pas înainte, aceste medicamente sunt totuși tolerabile şi printre unele din cele mai vândute.  Abilify se află în topul medicamentelor cu cele mai mari încasări din lume, printre primele locuri alături de medicații pentru artrită cum ar fi Enbrel sau pentru tratamentul cancerului de sân cum ar fi Herceptin.


Dar încotro mergem de aici?
Dendritele neramificate constituie alături de excesul de dopamină o altă cauză a bolii schizofrenice.
Studii făcute pe creier recoltat de la bolnavi de schizofrenie decedați au arătat în comparație cu aceleași date obţinute din studiul materiei de referință provenită de la decedați care nu aveau boala o neregulă ale terminaţiilor dendritice ale neuronilor. Oamenii de știință au ajuns la concluzia că neuronii bolnavilor de schizofrenie prezintă mai puține ramificații ale dendritelor, lungimea lor totală medie măsurată fiind de 246,5 microni  în comparație cu referința celor sănătoși care este în medie de 301,8 microni. Deci o diferență de 18% care este considerată statistic semnificativă. De asemenea numărul spinilor dendritici – cei care sunt responsabili de formarea sinapselor - este mai mic, la fel ca şi densitatea acestora.  Pentru înţelegere fotografia din titlu reprezintă un neuron colorat prin efecte de fluorescenţă, punctele galbene reprezentând spinii dendritici aflaţi de-a lungul ramificaţiilor dendritice. Materialul a fost publicat în jurnalul asociației medicilor americani (JAMA Psychiatry) în decembrie 2014.

Ultima descoperire in materie este dovada implicării genei „Disrupted in schizophrenia 1” DISC-1 în maturarea  şi ramificarea dendritelor şi în generarea așa numitei plasticități neuronale care nu este altceva decât capacitatea sinapselor neuronale de a se adapta la stimulii exteriori. Mutații genetice duc la maturare incompletă şi la lipsa plasticității. Materialul referitor la gena DISC-1 a fost publicat în revista Science în iulie 2015.
Cu alte cuvinte transmisia prin sinapsă este defectuoasă la bolnavii de schizofrenie. Impulsurile nu se mai transmit corect, adecvat, aşa ca la un om sănătos.  În perioada de creștere şi maturizare sistemul funcționează încă bine şi este încă adaptabil la stimuli. Când faza de maturizare se încheie – între 18 şi 22 de ani -  abia atunci apar rezultatele unei maturări defectuoase.  Pentru a înțelege mai plastic acest aspect mă folosesc de o comparație: schizofrenia este ca şi cum ai avea o mașina la care ai pierdut o roata pe drum dar nu ai altă alternativă decât să continui să mergi cu ea către destinaţie.

Semnalizarea crescută a celulelor nervoase – în boala schizofrenică celulele nervoase sunt prea active.
Cercetători britanici de la universitatea din Cardiff care s-au dedicat studiilor genetice timp de mulți ani au completat un proiect de mare anvergura în care au comparat date genetice a 11 mii de pacienți bolnavi de schizofrenie cu cele a 16 mii de oameni care nu suferă de aceasta boală. În cursul acestor cercetări ei au descoperit un număr mare de gene care sunt responsabile de ţinerea în balanță a semnalelor de excitație şi de inhibiție dintre neuroni. În bolnavul de schizofrenie semnalele de excitație şi de inhibiție sunt în dezechilibru. Neuronii se afla în stare de excitare permanentă, semnalizează prea mult, sunt hiperactivi. Ceea ce explica simptomele cunoscute ca pozitive: halucinații, delir, agitație motorie. Materialul a fost publicat in revista Nature în anul 2014.

Punând aceste elemente împreuna nu e greu de înţeles tabloul clinic al bolii: excesul de dopamina duce la simptome asemănătoare cu consumul de amfetamine;  densitatea de sinapse scăzute şi lipsa de plasticitate duc la inabilitate de a funcționa şi de a se ajusta iar neuronii hiperactivi duc la simptome de halucinație si delir.  Copilul şi adolescentul neajuns la maturitate au capacitatea de a reacționa normal, dar odată cu trecerea la adult defectul bine ascuns în informația genetica şi-a definitivat opera şi iese la suprafață. Este ca şi cum părintele ar avea sub ocrotire o bomba cu ceas programată sa explodeze sau nu peste 20 de ani. Şi nu e nici o glumă, un părinte din 100 va sta într-o bună zi în faţa medicului şi va auzi cu groază diagnosticul „schizofrenie”.

Cercul se închide, care este viitorul? În urma cu mulți ani am citit despre o lume ideala în care o fetiță vine pe lume şi imediat după naștere este supusă unui test în urma căruia i se descoperă defectul genetic care duce la schizofrenie. Nici o panică, fetița urmează o terapie, celulele nervoase se dezvoltă normal şi după adolescenţă boala nu se declanșează. Tot restul nu este decât tratament al efectului şi nu al cauzei. Cât de departe suntem de acest scenariu? Acum câțiva ani era doar o speculație, o poveste frumoasă, cea la care cercetătorii aspirau. Azi a devenit realitate. Genele au fost identificate şi rolul lor a fost înţeles. Suntem totuși încă departe, dacă gândim că după ce se descoperă o țintă adecvată pentru dezvoltarea unui medicament, de la descoperirea inițială până la aprobarea medicamentului pentru tratament pot trece chiar şi 15 ani.

Ce e de făcut? Poate să înţelegem că bolnavul psihic nu are nici o vina ca este așa cum este. Nu a ales el să se îmbolnăvească de schizofrenie. A avut „ghinion”. Nu-l mai numiți schizofrenic pe aproapele vostru, căci nu știți ce boală cumplită e. Nici nu exista schizofrenici, ci exista oameni bolnavi de schizofrenie.

Închei cu un citat al Elyn-ei Saks, o femeie care a avut curajul să recunoască public că suferă de schizofrenie.
„Simptomele pozitive sunt ceea ce ai dar nu vrei să ai. Simptomele negative sunt ceea ce nu ai dar ai vrea să ai. Cam asta e schizofrenia.”

Referinţe:
Crow T. J. „Molecular pathology of schizofrenia: more than one process?” British Medical Journal, 1980 66-68
Konopaske G.T., Lange N., Coyle J.T., Benes F.M. „Prefrontal cortical dendritic spine pathology in schizophrenia and bipolar disorder”. JAMA Psychiatry. 2014 Dec 1;71(12):1323-31.
Greenhill S. D., K. Juczewski, A. M. de Haan, G. Seaton, K. Fox, N. R. Hardingham. „Adult cortical plasticity depends on an early postnatal critical period.” Science, 2015; 349 (6246)
Flint J., Munafò M. „Schizophrenia: Genesis of a complex disease”, Nature 2014 Volume:511, 412–413,
http://io9.com/5983970/im-elyn-saks-and-this-is-what-its-like-to-live-with-schizophrenia
Text: Carmela Boila-Göckel, Doctor in Stiintele Naturii (ma puteti urmari pe si pe facebook)